Aufnahmebogen Bereitschaftspflege

für den Tag der Aufnahme

Dieser Bogen wird zum Zeitpunkt der Aufnahme gemeinsam von der Koordination und der Bereitschaftspflegefamilie ausgefüllt, mit den Angaben, die vom zuständigen Jugendamt vorliegen. Gerade bei kurzfristigen Aufnahmen sind anfangs nicht alle Felder bekannt. Was offen ist, wird als „noch unklar" gekennzeichnet und so bald wie möglich nachgetragen. Der Bogen dient der sicheren Versorgung des Kindes von der ersten Stunde an und ist vertraulich zu behandeln.

Aufnahmedaten

Datum und Uhrzeit der Aufnahme

Aufnehmende Bereitschaftspflegefamilie

Begleitende Koordination (STANDBY Leuchtfeuer)

Belegendes Jugendamt

Zuständige Fachkraft im Jugendamt (Name, Erreichbarkeit)

Rechtsgrundlage der Unterbringung (z. B. § 42, § 33 SGB VIII)

Voraussichtliche Dauer / Perspektive (soweit bekannt)

Angaben zum Kind

Name, Vorname

Geburtsdatum

Geschlecht

Staatsangehörigkeit / gesprochene Sprache(n)

Konfession / Religion (falls relevant)

Bisheriger Wohnort / bisherige Betreuung (Kita o. Ä.)

Sorgerecht und Vertretung

Personensorge liegt bei

Vormund / Ergänzungspfleger (Name, Erreichbarkeit)

Wer darf Auskunft erhalten?

Wer darf das Kind abholen / Kontakt haben?

Wer ausdrücklich nicht (Kontaktverbot)?

Herkunftssystem und wichtige Bezugspersonen

Eltern (Namen, Erreichbarkeit, soweit bekannt)

Geschwister (Namen, Alter, Aufenthalt)

Weitere wichtige Bezugspersonen

Vorläufige Umgangs- / Besuchsregelung

Besonderheiten im Umgang (Hinweise des Jugendamts)

Gesundheit und Versorgung

Krankenversicherung (Kasse, Karte vorhanden?)

Kinderärztin / Kinderarzt

Allergien / Unverträglichkeiten

Chronische Erkrankungen / Behinderungen

Aktuelle Medikamente (Name, Dosierung, Zeitpunkt)

Impfstatus / U-Heft / Impfpass vorhanden?

Hilfsmittel (Brille, Hörgerät, sonstige)

Anstehende Termine (Arzt, Therapie, Frühförderung)

Aktuelle Situation und Schutzaspekte

Kurzer Anlass der Aufnahme

Bekannte Schutz- oder Gefährdungsaspekte

Besondere Vorsicht / Hinweise für die Familie

Aktuelle Verfassung des Kindes bei Aufnahme

Mitgebrachte Sachen und Dokumente

Gegenstand / Dokument	mitgebracht	Anmerkung
Kleidung	nicht angekreuzt
Kuscheltier / vertrautes Objekt	nicht angekreuzt
Medikamente	nicht angekreuzt
Geburtsurkunde	nicht angekreuzt
Gesundheitskarte	nicht angekreuzt
U-Heft / Impfpass	nicht angekreuzt
Spielzeug / persönliche Dinge	nicht angekreuzt
Sonstiges	nicht angekreuzt

Alltag und Gewohnheiten des Kindes

Soweit bekannt, damit das Ankommen für das Kind so vertraut wie möglich gestaltet werden kann.

Essen (Vorlieben, Abneigungen, Besonderheiten)

Schlafen (Rhythmus, Einschlafhilfe, Rituale)

Beruhigung / Trost (was hilft dem Kind?)

Ängste / belastende Themen

Lieblingsbeschäftigungen

Aktuelle Kita / Schule / Frühförderung

Erste Absprachen und nächste Schritte

Schritt	Wer	Bis wann
Erstvorstellung Kinderärztin / Kinderarzt
Hilfeplangespräch / Fallabstimmung
Klärung Kita / Frühförderung
Nächster Kontakt der Koordination
Offene Punkte / Nachträge

Erreichbarkeiten

Koordination STANDBY Leuchtfeuer

Rufbereitschaft außerhalb der Bürozeiten

+49 (0) 157 851 623 88

Belegendes Jugendamt

Kinderärztlicher Bereitschaftsdienst / Notruf

112

Bestätigung

Die oben festgehaltenen Angaben wurden bei Aufnahme nach bestem Wissen erhoben und sind vertraulich zu behandeln. Fehlende Angaben werden nachgetragen, sobald sie vorliegen.

Ort, Datum

Koordination

Unterschrift erfolgt auf dem Ausdruck.

Bereitschaftspflegeperson

Unterschrift erfolgt auf dem Ausdruck.