Schweigepflichtentbindung und Einwilligung in den Informationsaustausch
Bereitschaftspflege
Angaben zum Kind
Name, Vorname
Muster, Max
Erklärende Person
Name, Vorname
Muster, Monika
Funktion (sorgeberechtigter Elternteil / Vormund / Ergänzungspfleger / Jugendamt)
sorgeberechtigter Elternteil
Umfang der Entbindung
| Stelle | einbezogen | Name / Einrichtung |
|---|---|---|
| Kinderärztin / Kinderarzt | angekreuzt | Dr. Beispiel, Musterstadt |
Erklärung
Ort, Datum
Musterstadt, 04.07.2026
Unterschrift der erklärenden Person
Unterschrift erfolgt auf dem Ausdruck.