Schweigepflichtentbindung und Einwilligung in den Informationsaustausch
Bereitschaftspflege
Damit STANDBY Leuchtfeuer die Betreuung des Kindes fachlich begleiten und mit den beteiligten Stellen abstimmen kann, ist ein Austausch von Informationen mit Ärzten, Kita, Schule, Therapeuten und weiteren Beteiligten erforderlich. Diese Erklärung regelt, mit wem und in welchem Umfang Informationen ausgetauscht werden dürfen. Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit für die Zukunft widerrufen werden.
Angaben zum Kind
Erklärende Person
Umfang der Entbindung
Ich entbinde die unten benannten Stellen gegenüber STANDBY Leuchtfeuer (Stiftung Leuchtfeuer, Fachbereich Bereitschaftspflege) von ihrer Schweigepflicht und willige zugleich darin ein, dass STANDBY Leuchtfeuer diesen Stellen gegenüber die für die Betreuung des Kindes erforderlichen Informationen mitteilt. Der Austausch erfolgt in beide Richtungen und nur, soweit er für die Versorgung, den Schutz und die Hilfeplanung des Kindes erforderlich ist.
| Stelle | einbezogen | Name / Einrichtung |
|---|---|---|
| Kinderärztin / Kinderarzt | angekreuzt | Dr. Beispiel, Musterstadt |
| Weitere Ärzte / Kliniken | nicht angekreuzt | |
| Kita / Tagespflege | nicht angekreuzt | |
| Schule | nicht angekreuzt | |
| Frühförderung / Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) | nicht angekreuzt | |
| Therapeutinnen und Therapeuten | nicht angekreuzt | |
| Zuständiges Jugendamt | nicht angekreuzt | |
| Sonstige | nicht angekreuzt |
Zweck und Inhalt des Austauschs
Der Informationsaustausch dient ausschließlich der Versorgung, dem Schutz und der Förderung des Kindes sowie der Abstimmung im Hilfeprozess. Er umfasst insbesondere Angaben zu Gesundheit, Entwicklung, Betreuung und zum Hilfeverlauf, soweit dies im Einzelfall erforderlich ist. Ein darüber hinausgehender Austausch findet nicht statt.
Hinweise zum Datenschutz
- Verantwortliche Stelle ist die Stiftung Leuchtfeuer, Fachbereich Bereitschaftspflege (STANDBY Leuchtfeuer).
- Die Erklärung ist freiwillig. Sie kann jederzeit ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt unberührt.
- Die Informationen werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Sozialgeheimnis nach § 35 SGB I.
- Es werden nur die für den genannten Zweck erforderlichen Daten ausgetauscht und nur so lange gespeichert, wie es für die Aufgabe erforderlich ist.
Erklärung
Ich habe die Hinweise gelesen und willige in den oben beschriebenen Informationsaustausch ein. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen kann.
Unterschrift erfolgt auf dem Ausdruck.