Meldebogen bei besonderem Vorkommnis oder Gefährdungsverdacht
Bereitschaftspflege
Meldende Person
Name
Muster, Martina
Funktion / Rolle (Pflegeperson, Koordination, andere)
Pflegeperson
Datum und Uhrzeit der Meldung
04.07.2026, 14:30 Uhr
Betroffenes Kind
Name, Vorname
Muster, Max
Geburtsdatum
12.03.2019
Art des Vorkommnisses
Krankenhausaufenthaltangekreuzt
Sonstigesangekreuzt
Allergische Reaktion (Testdaten)
Was ist geschehen?
Sachverhalt möglichst konkret: Was, wann, wo, wer war beteiligt, wie hat das Kind reagiert?
Max hat Nüsse gegessen und zeigte Atemnot.
Die Pflegefamilie hat sofort den Notruf gewählt.
Die Pflegefamilie hat sofort den Notruf gewählt.
Bereits ergriffene Sofortmaßnahmen:
Notruf 112, Notfallmedikament verabreicht.
Information der Beteiligten (Koordination)
| Stelle | informiert? | Datum / Uhrzeit | durch wen |
|---|---|---|---|
| Koordination STANDBY Leuchtfeuer | angekreuzt | 04.07.2026 15:00 | M. Muster |
Vereinbarte Maßnahmen und nächste Schritte
| Maßnahme | Wer | Bis wann |
|---|---|---|
Allergietest beim Kinderarzt | Pflegefamilie | 11.07.2026 |
Wiedervorlage / Prüfung am
15.07.2026
Ort, Datum
Musterstadt, 04.07.2026
Meldende Person
Unterschrift erfolgt auf dem Ausdruck.
Koordination
Unterschrift erfolgt auf dem Ausdruck.