Meldebogen bei besonderem Vorkommnis oder Gefährdungsverdacht

Bereitschaftspflege

Dieser Bogen setzt den Melde- und Handlungsablauf des Schutzkonzepts Bereitschaftspflege (Abschnitt 7) um. Er wird bei besonderen Vorkommnissen und bei Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung ausgefüllt und unverzüglich der Koordination übermittelt. Die Teile 1 bis 4 füllt in der Regel die meldende Person aus, die Teile 5 bis 7 die Koordination. Der Bogen ist vertraulich zu behandeln.

Meldende Person

Name

Muster, Martina

Funktion / Rolle (Pflegeperson, Koordination, andere)

Pflegeperson

Datum und Uhrzeit der Meldung

04.07.2026, 14:30 Uhr

Erreichbarkeit

Betroffenes Kind

Name, Vorname

Muster, Max

Geburtsdatum

12.03.2019

Bereitschaftspflegefamilie

Belegendes Jugendamt

Art des Vorkommnisses

Mehrfachnennung möglich.

KrankenhausaufenthaltangekreuztSelbstgefährdungnicht angekreuztFremdgefährdungnicht angekreuztMassives grenzüberschreitendes Verhaltennicht angekreuztPsychische Störung / Suizidversuchnicht angekreuztUnerlaubtes Entfernen / Vermisstenfallnicht angekreuztKriminelle Handlungnicht angekreuztUnfall des Kindesnicht angekreuztSexueller Übergriff / Gewaltnicht angekreuztPsychische Gewalt / Mobbingnicht angekreuztAlkohol- / Drogenmissbrauchnicht angekreuztAnhaltspunkte für Kindeswohlgefährdungnicht angekreuzt

Sonstigesangekreuzt

Allergische Reaktion (Testdaten)

Was ist geschehen?

Sachverhalt möglichst konkret: Was, wann, wo, wer war beteiligt, wie hat das Kind reagiert?

Max hat Nüsse gegessen und zeigte Atemnot.
Die Pflegefamilie hat sofort den Notruf gewählt.

Bereits ergriffene Sofortmaßnahmen:

Notruf 112, Notfallmedikament verabreicht.

Information der Beteiligten (Koordination)

Stelle	informiert?	Datum / Uhrzeit	durch wen
Koordination STANDBY Leuchtfeuer	angekreuzt	04.07.2026 15:00	M. Muster
Zuständiges Jugendamt	nicht angekreuzt
Ärztlicher Dienst / Rettungsdienst / Polizei	nicht angekreuzt
Insoweit erfahrene Fachkraft (§ 8a SGB VIII)	nicht angekreuzt
Vormund / Sorgeberechtigte	nicht angekreuzt
Vorstand der Stiftung Leuchtfeuer	nicht angekreuzt

Fachliche Einschätzung und Gefährdungseinschätzung (Koordination)

Einschätzung der Situation, Ergebnis der Gefährdungseinschätzung, Hinzuziehung der insoweit erfahrenen Fachkraft.

Vereinbarte Maßnahmen und nächste Schritte

Maßnahme	Wer	Bis wann
Allergietest beim Kinderarzt	Pflegefamilie	11.07.2026

Wiedervorlage / Prüfung am

15.07.2026

Ort, Datum

Musterstadt, 04.07.2026

Meldende Person

Unterschrift erfolgt auf dem Ausdruck.

Koordination

Unterschrift erfolgt auf dem Ausdruck.